El 1 de julio de 2013 un cohete Proton-M, se estrellaba contra el suelo después de perder el control durante el primer minuto después del lanzamiento, desde el Cosmódromo de Baikonur, en Kazajstan. Desde los primeros momentos se vio en el video del acontecimiento que el cohete luchaba por mantener una trayectoria recta, para al poco, apuntar hacia el suelo y desintegrarse paulatinamente debido a las fuerzas aerodinámicas y explotar contra el suelo en una bola de fuego de grandes dimensiones.

¿Todo esto a qué viene? Viene a la importancia de tener procedimientos no solo robustos ante los fallos, “Poka Yokes”, sino que puedan ser reforzados a medida que se va aprendiendo. Es algo que sucede en la industria aeronáutica. Por ello el avión es el medio de transporte más fiable y seguro a día de hoy.

El resultado

Como consecuencia de este espectacular acontecimiento, la carga de tres satélites fue perdida y se procedió a evacuar parte de la población cercana, debido a la nube de gases de los propelentes que no se consumieron durante el posterior fuego. Después de una lluvia y de que el viento alejara la nube roja, todo volvió a la normalidad para los residentes al día siguiente.

La investigación

Comenzó al día siguiente del evento. Ya desde el principio se vieron cosas raras en los datos de la telemetría recuperados del lugar del accidente. Por lo pronto el cohete despegó 0,4 segundos antes de los previsto, cuando los propulsores no estaban en las condiciones óptimas de empuje.

Este parecía el mayor contribuyente para el desastre. Una placa de conexión que lleva todos los cables a la base del cohete por algún motivo se desplazó más de lo debido desconectando varias líneas. Ello pudo hacer creer al sistema automático que algo pasaba y ordenó encender los motores a tope para alejar el cohete y que no cayera sobre la plataforma de lanzamiento. Esa sobrecarga creo el incendio y apagado de un motor a los pocos segundos.

No se supo la causa de que esa placa se separara más de lo debido durante el lanzamiento. Pudo ser humano o mecánico, pero el culpable, era otro. Y sí, siempre se trata de un tema de personas.

Poka Yoke frente a humano

Durante el vuelo, al cohete le costó mantener su rumbo, aunque fuera una situación anómala. Se descubrió que tres bloques de sensores angulares de velocidad para controlar la guiñada, “el giro” del cohete, estaban colocados al revés, de arriba abajo.

Los bloques tenían dos sistemas a modo de fallos para su montaje a través de una pequeña trampilla, una flecha indicando el sentido de colocación hacia arriba del cohete, y un par de pines de 5mm que hacían que sólo se pudiera encajar en un sentido. Además, había una cadena de inspección que no fue capaz de detectar el error, tanto en la planta de montaje de los bloques en Moscú como de montaje del cohete en Baikonur. Aun así, las tres unidades fueron instaladas incorrectamente. Encajaban en su sitio, pero se tuvieron que utilizar herramientas y procedimientos no estándares, o sea, un martillo, y bastante persuasión. Además, aunque cada bloque estuviera al revés, todavía era posible conectar los cables de colores correctamente y no había manera de detectar el fallo en el comportamiento de los sensores hasta que el vehículo estuviera en el aire.

Lecciones por parte de Roskosmos

Había poka yokes en uso, pero fueron insuficientes. A pesar de los pines y de la flecha, con algo de maña y fuerza, todavía fue posible colocar los bloques en el sentido incorrecto. La documentación era correcta pero no había un proceso de registro mediante fotografía o video para la inspección por parte de terceros. Falló también la cadena de inspección en la planta de Moscú por parte del supervisor y de calidad, y en Baikonur no había manera de poder comprobar esos elementos en particular, una vez montados.

Se reconocieron fallos en el diseño, como la falta de otra flecha en el plato de montaje que ayudara al de por sí complejo montaje. También se recomendó un sistema de inspecciones mediante el registro fotográfico y de video de las operaciones de montaje sensibles, como esa. No sé qué pasó con el resto de agentes ni con el operario. Espero que estén bien.

Conclusiones

Todos los que hemos pisado taller hemos visto y hemos sido partícipes y autores de operaciones fuera de lo estándar para poder puentear o solucionar problemas en el momento. A esas actividades las podemos llamar “ajuste en montaje” o directamente “ñapas”.

En ocasiones son peligrosas y contraproducentes, como puentear finales de carrera en elementos de seguridad como cierres de puertas en mecanizado o tornos. En otras ocasiones las soluciones, algunas de baja tecnología, pueden ser mejoradas, ejecutadas con materiales duraderos y adoptadas como la solución definitiva, como he visto en elementos de fabricación y transporte en continuo.

De hecho, en muchos de mis proyectos, parte de la solución final ha sido diseñar e implementar soluciones, generalmente de baja tecnología, sencillas, eficientes y sobre todo, seguras. Pero si alguna vez tenéis que diseñar, documentar, explicar e implementar un nuevo procedimiento o sistema, recordad siempre a ese técnico muy especializado que montó al revés tres bloques de guiado de un cohete. Las personas podemos llegar a ser muy creativas, sobre todo cuando tenemos una misión que cumplir.